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明年起，苏州职工医保待遇大幅提高

市医保局昨天发布消息，为进一步完善职工医保制度，提高个人账户资金使用效率，减轻群众医疗费用负担，苏州市日前印发《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》，明确自2023年1月1日起，大幅提高统筹基金使用“封顶线”，降低统筹基金使用门槛。此外，预计最早在明年一季度，通过推进家庭共济，允许职工医保个人账户里的钱，给配偶、父母、子女付钱看病。

改进个人账户计入办法，单位缴纳部分全部计入统筹基金

建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，是深化医疗保障制度改革的重要任务。据介绍，苏州职工医保制度自2000年建立以来，就由统筹账户和个人账户两部分构成。统筹账户资金池属于全体参保人统筹共济，资金不受个人支配，保障参保人住院及门诊大病报销待遇；个人账户实行积累制，资金归个人使用，用于门诊小病和药品的费用支出。

职工医保制度运行20多年来，总体运行较为稳健，但随着经济社会的发展，人民群众对医疗保障需求的提高，个人账户资金大量结余、门诊统筹保障功能不足等局限性也逐步凸显，迫切需要改革个人账户，将普通门诊费用纳入统筹基金支付，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。

本次印发的《实施办法》提出，将改进个人账户计入办法，职工医保单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再计入个人账户。2023年1月1日起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户则按照2022年本人个人账户划拨规模予以定额划入，2024年起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。

“个人账户的新计入部分可能会减少，但并不意味着个人保障受到损失，而是做大共济保障的大池子，形成新的保障机制。”市医保局待遇处处长周清清解释，改进个人账户计入办法，有助于更大范围地解决群众的治疗需求，实现制度更加公平、可持续。

提高门诊保障水平，医保统筹“封顶线”提高至3倍

以在职职工小王为例，他医保卡里个人账户金额有2000元，在三级医院就诊，医疗费用总计3000元，其中医保政策范围内费用2800元，政策范围外费用200元。如果是目前就诊，医保政策范围内费用2800元，将由个人账户先支付2000元，剩下800元中，有600元计入地方补充起付线由个人自付，超过起付线的200元由统筹基金按60%的比例结付，医保政策范围外费用200元由小王自费承担。最终，小王需现金支付600+200×40%+200=880元，个人账户余额为0。

“封顶线”即参保职工使用医保基金支付门诊医药费用的最大限额，目前在职职工为每年4000元，退休人员为每年4800元；明年起，在职职工和退休人员的“封顶线”将统一提高到每年13000元。

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